Sinistralidade no plano de saúde: o que é, como funciona e por que sua empresa deve se preocupar

Oferecer um bom plano de saúde é um dos benefícios mais valorizados pelos colaboradores. Porém, para que ele não se torne um peso no orçamento, é fundamental entender como funciona a sinistralidade, um dos principais fatores que impactam diretamente no custo dos contratos. Mas você sabe exatamente o que é sinistralidade no plano de saúde, como ela é calculada e o que fazer para controlá-la? Neste artigo, explicamos tudo isso e mostramos como a Nudge pode ajudar sua empresa a tomar decisões mais estratégicas na gestão de saúde corporativa. Fale com a Nudge e descubra um jeito mais estratégico de cuidar. O que é sinistralidade e como funciona A sinistralidade representa a relação entre o valor pago pela empresa à operadora de saúde (o chamado prêmio) e o que foi efetivamente utilizado pelos colaboradores em serviços médicos (os sinistros). Então, sempre que um colaborador realiza uma consulta, exame ou internação, esse uso gera um custo para a operadora. E a sinistralidade mede o quanto da receita com mensalidades foi consumida em despesas assistenciais. Sendo assim, quanto maior o uso, maior a sinistralidade. E quanto maior a sinistralidade, maior a chance de reajustes significativos no plano de saúde. Fale com a Nudge e descubra um jeito mais estratégico de cuidar. Como calcular a sinistralidade do plano de saúde Para calcular a sinistralidade, basta fazer uma conta. E a fórmula é simples: Sinistralidade (%) = (Despesas médicas / Receita com mensalidades) x 100 Exemplo: se a empresa paga R$ 100 mil ao ano em mensalidades e os colaboradores utilizam R$ 80 mil, a sinistralidade é de 80%. Com esse número, você consegue entender se contrato é sustentável e serve como base para os reajustes anuais. Isso porque, acima de determinados limites, a operadora aplica aumentos para compensar os custos. Fale com a Nudge e descubra um jeito mais estratégico de cuidar. O que é um bom índice de sinistralidade? O mercado considera que um índice saudável de sinistralidade no plano de saúde varia entre 70% e 75%. Abaixo disso, a operadora obtém boa margem de lucro. Acima disso, entra-se em um cenário de alerta: o plano passa a ser deficitário para a operadora, os custos começam a comprometer a viabilidade do contrato. Operadoras que trabalham com índices acima de 80% costumam aplicar reajustes mais pesados ou rever a cobertura. Por isso, o acompanhamento contínuo da sinistralidade é essencial para a gestão de saúde corporativa, especialmente para evitar surpresas negativas nos reajustes e manter o benefício sustentável. Fale com a Nudge e descubra um jeito mais estratégico de cuidar. O reajuste por sinistralidade é legal? Sim, o reajuste por sinistralidade é permitido, desde que respeite algumas regras. Ele está previsto nos contratos dos planos coletivos empresariais e por adesão. A Lei 9.656/98 determina que os critérios de reajuste estejam claramente descritos no contrato. Contudo, existem regras claras: O índice de sinistralidade é, portanto, um dos principais fatores usados para justificar o reajuste anual em planos coletivos. Fale com a Nudge e descubra um jeito mais estratégico de cuidar. Sinistralidade nos planos empresariais: por que ela importa ainda mais Nos planos empresariais, a sinistralidade tem um impacto ainda mais direto, pois os reajustes anuais não são regulamentados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), como ocorre nos planos individuais. O índice de sinistralidade é calculado com base no grupo de colaboradores que compõem o contrato. Isso significa que o uso do plano por todos os funcionários impacta diretamente nos reajustes. Nesses casos, o reajuste é negociado entre a empresa e a operadora, levando em consideração esse índice. Se a empresa ultrapassa o limite previsto em contrato, o reajuste pode ser significativo, mesmo que o número de vidas seja pequeno. Sendo assim, empresas com sinistralidade alta tendem a enfrentar dificuldades na renovação contratual e podem ter menos poder de negociação com as operadoras. Já empresas que controlam esse indicador conseguem melhores condições, redes mais amplas e até benefícios extras. Fale com a Nudge e descubra um jeito mais estratégico de cuidar. Consequências de uma sinistralidade alta Uma sinistralidade alta tem impactos importantes não apenas na saúde financeira da empresa e no valor dos planos, mas também no acesso dos colaboradores a um plano de saúde de qualidade e na saúde corporativa como um todo. Entre os principais impactos estão: Além disso, uma sinistralidade elevada pode indicar que os colaboradores estão adoecendo com frequência, o que pode refletir problemas no ambiente de trabalho, excesso de estresse, alimentação inadequada, sedentarismo e falta de cuidados preventivos. Fale com a Nudge e descubra um jeito mais estratégico de cuidar. Como reduzir a sinistralidade do plano de saúde A boa notícia é que a sinistralidade pode (e deve) ser monitorada e controlada. Empresas que atuam com gestão de saúde corporativa e consultoria de saúde corporativa conseguem implementar ações eficazes para manter os custos sob controle sem comprometer o cuidado com os colaboradores. 1. Investir em Atenção Primária à Saúde (APS): A Atenção Primária à Saúde é uma abordagem que prioriza a prevenção, promoção e cuidado contínuo, com foco em evitar o agravamento de doenças e o uso excessivo do pronto-socorro. Com um acompanhamento mais próximo e personalizado, é possível diagnosticar problemas precocemente e orientar melhor os colaboradores sobre quando e como usar o plano. 2. Promover hábitos saudáveis: Estimular a prática de atividade física, alimentação equilibrada e o sono adequado tem efeito direto na redução da sinistralidade. Pequenas mudanças de hábito, mesmo que graduais, fazem grande diferença na saúde e no comportamento de uso dos serviços médicos. 3. Estimular o uso racional do plano: Orientar os colaboradores sobre os canais adequados para cada tipo de atendimento (consultas, pronto atendimento ou emergência) ajuda a evitar desperdícios. Quanto mais os colaboradores entenderem como o uso do plano impacta a empresa, mais conscientes eles se tornam. Educação em saúde é uma ferramenta poderosa. 4. Implantar programas de medicina preventiva: Campanhas de vacinação, check-ups periódicos, acompanhamento de doenças crônicas e suporte emocional são exemplos de medidas preventivas que evitam internações, tratamentos complexos e,