Coparticipação em planos de saúde: o que é, como funciona e qual a diferença da franquia?
Você já se deparou com os termos coparticipação em planos de saúde ou franquia ao contratar um plano de saúde e ficou em dúvida sobre o que significam? Essa confusão é comum… E perigosa. Afinal, entender esses modelos pode fazer toda a diferença na gestão de saúde da sua empresa ou na escolha mais econômica para o seu bolso. Neste artigo, vamos explicar em detalhes o que é coparticipação em planos de saúde, como ela funciona, quais são suas vantagens, o que pode ou não ser cobrado, e qual a diferença entre coparticipação e franquia. Se você trabalha com gestão de saúde corporativa, é colaborador de uma empresa ou busca entender melhor como funcionam os planos de saúde no Brasil, continue a leitura. O que é coparticipação em planos de saúde? A coparticipação em planos de saúde é um modelo de contratação no qual o beneficiário, além de pagar a mensalidade do plano, contribui com uma parte do valor dos serviços utilizados, como consultas, exames ou atendimentos ambulatoriais. Essa cobrança é feita por procedimento, podendo ser um valor fixo, percentual sobre o valor do serviço ou uma combinação dos dois. Todas as regras devem estar previamente definidas no contrato. É importante destacar que a coparticipação em plano de saúde não altera a cobertura do plano. Ela é um mecanismo financeiro de regulação, ou seja, uma forma de compartilhar custos entre a operadora e o usuário para incentivar o uso consciente dos serviços de saúde. Segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), uma parcela significativa dos contratos, especialmente os empresariais, já adota esse modelo como forma de tornar os planos mais acessíveis e sustentáveis. Fale com a Nudge e descubra um jeito mais estratégico de cuidar. Como funciona a coparticipação em planos de saúde? Funciona assim: imagine que um colaborador tem um plano empresarial com coparticipação de 30% para exames. Se ele realiza um procedimento que custa R$ 200, ele pagará R$ 60, enquanto a operadora cobre os R$ 140 restantes. Esse valor pode ser descontado diretamente em folha ou cobrado em fatura posterior. A coparticipação em planos de saúde pode ser aplicada com valores fixos (ex: R$ 20 por consulta) ou percentuais (ex: 20% sobre o valor do procedimento). Ainda não existe um percentual máximo definido por norma, mas a ANS proíbe que o beneficiário arque com o custo total de um procedimento. Também é exigido que os contratos deixem claros os valores e limites cobrados, garantindo transparência e proteção ao consumidor. Embora não exista uma lista oficial vigente da ANS sobre procedimentos obrigatoriamente isentos de coparticipação, algumas operadoras adotam políticas internas que garantem gratuidade em consultas preventivas, exames de rotina ou etapas do pré-natal, como forma de incentivar o cuidado contínuo com a saúde. Além disso, propostas de regulação que estão em discussão preveem isenções para procedimentos essenciais, como exames preventivos, consultas básicas e acompanhamento de doenças crônicas, justamente para evitar que o modelo de coparticipação se torne uma barreira ao cuidado. Por isso, é fundamental entender os detalhes do contrato do plano e contar com o apoio de uma corretora de seguros de saúde ou consultoria de saúde corporativa para garantir o equilíbrio entre custo e acesso a uma assistência de qualidade. Fale com a Nudge e descubra um jeito mais estratégico de cuidar. Diferença entre plano com e sem coparticipação Na hora de contratar um plano de saúde, uma dúvida muito comum entre beneficiários e gestores é entender como funciona a coparticipação e em que ela se diferencia do modelo tradicional sem essa cobrança adicional. Cada formato tem suas características próprias, que impactam tanto o valor da mensalidade quanto o uso dos serviços médicos. Conhecer essas diferenças é essencial para fazer uma escolha alinhada às necessidades individuais ou à estratégia da empresa em relação à gestão de saúde corporativa. Vamos à comparação: A escolha entre os dois modelos deve considerar o perfil de uso do beneficiário, seja ele individual ou coletivo, e a estratégia de gestão de saúde corporativa adotada pela empresa, que busca equilibrar custo, qualidade e acesso aos serviços. Assim, é possível oferecer um benefício que seja financeiramente sustentável e, ao mesmo tempo, promova o cuidado efetivo com a saúde dos colaboradores. Fale com a Nudge e descubra um jeito mais estratégico de cuidar. Como a coparticipação em planos de saúde é calculada? A forma como a coparticipação é calculada depende diretamente do contrato firmado entre o beneficiário (ou a empresa contratante) e a operadora de plano de saúde. Em geral, há dois modelos principais: 1. Rede credenciada:Quando o beneficiário utiliza um serviço dentro da rede credenciada, a coparticipação é calculada com base no valor que a operadora paga ao prestador.Exemplo: uma consulta custa R$ 100 na tabela da operadora, e o contrato prevê coparticipação de 20%. O usuário arcará com R$ 20, enquanto a operadora cobre os R$ 80 restantes. 2. Reembolso (planos com livre escolha):Nos casos em que o plano permite a livre escolha de prestadores fora da rede, e o beneficiário opta por um atendimento particular, a operadora reembolsa parte do valor conforme regras contratuais. Se o contrato também prevê coparticipação sobre esse reembolso, ela será descontada proporcionalmente.Exemplo: o beneficiário faz uma consulta particular de R$ 200. O plano prevê reembolso de até R$ 150 e coparticipação de 10%. Nesse caso, ele receberá R$ 135 (R$ 150 menos 10%). A forma de aplicar coparticipação sobre reembolso pode variar entre operadoras, e nem todos os contratos preveem essa modalidade. Por isso, é essencial conferir o que está estabelecido nas cláusulas contratuais. Fale com a Nudge e descubra um jeito mais estratégico de cuidar. Quais as vantagens do plano com coparticipação? A coparticipação em planos de saúde traz benefícios tanto para empresas quanto para beneficiários. Veja os principais: 1. Redução de custos Como o colaborador assume parte dos custos ao utilizar o plano, a mensalidade é menor. Isso reduz o impacto financeiro para a empresa, um ponto importante para quem trabalha com consultoria de saúde corporativa ou precisa gerir grandes equipes
