Oferecer um bom plano de saúde é um dos benefícios mais valorizados pelos colaboradores. Porém, para que ele não se torne um peso no orçamento, é fundamental entender como funciona a sinistralidade, um dos principais fatores que impactam diretamente no custo dos contratos.
Mas você sabe exatamente o que é sinistralidade no plano de saúde, como ela é calculada e o que fazer para controlá-la?
Neste artigo, explicamos tudo isso e mostramos como a Nudge pode ajudar sua empresa a tomar decisões mais estratégicas na gestão de saúde corporativa.
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O que é sinistralidade e como funciona
A sinistralidade representa a relação entre o valor pago pela empresa à operadora de saúde (o chamado prêmio) e o que foi efetivamente utilizado pelos colaboradores em serviços médicos (os sinistros).
Então, sempre que um colaborador realiza uma consulta, exame ou internação, esse uso gera um custo para a operadora. E a sinistralidade mede o quanto da receita com mensalidades foi consumida em despesas assistenciais.
Sendo assim, quanto maior o uso, maior a sinistralidade. E quanto maior a sinistralidade, maior a chance de reajustes significativos no plano de saúde.
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Como calcular a sinistralidade do plano de saúde
Para calcular a sinistralidade, basta fazer uma conta. E a fórmula é simples:
Sinistralidade (%) = (Despesas médicas / Receita com mensalidades) x 100
Exemplo: se a empresa paga R$ 100 mil ao ano em mensalidades e os colaboradores utilizam R$ 80 mil, a sinistralidade é de 80%.
Com esse número, você consegue entender se contrato é sustentável e serve como base para os reajustes anuais. Isso porque, acima de determinados limites, a operadora aplica aumentos para compensar os custos.
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O que é um bom índice de sinistralidade?
O mercado considera que um índice saudável de sinistralidade no plano de saúde varia entre 70% e 75%. Abaixo disso, a operadora obtém boa margem de lucro. Acima disso, entra-se em um cenário de alerta: o plano passa a ser deficitário para a operadora, os custos começam a comprometer a viabilidade do contrato.
Operadoras que trabalham com índices acima de 80% costumam aplicar reajustes mais pesados ou rever a cobertura. Por isso, o acompanhamento contínuo da sinistralidade é essencial para a gestão de saúde corporativa, especialmente para evitar surpresas negativas nos reajustes e manter o benefício sustentável.
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O reajuste por sinistralidade é legal?
Sim, o reajuste por sinistralidade é permitido, desde que respeite algumas regras. Ele está previsto nos contratos dos planos coletivos empresariais e por adesão. A Lei 9.656/98 determina que os critérios de reajuste estejam claramente descritos no contrato.
Contudo, existem regras claras:
- O reajuste só pode ser aplicado após 12 meses de contrato (exceto por mudança de faixa etária).
- Os critérios para o reajuste devem estar expressos no contrato (Lei 9.656/98).
- Contratos com menos de 30 vidas devem ser agrupados para cálculo de reajuste, conforme a Resolução Normativa 309/12.
O índice de sinistralidade é, portanto, um dos principais fatores usados para justificar o reajuste anual em planos coletivos.
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Sinistralidade nos planos empresariais: por que ela importa ainda mais
Nos planos empresariais, a sinistralidade tem um impacto ainda mais direto, pois os reajustes anuais não são regulamentados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), como ocorre nos planos individuais.
O índice de sinistralidade é calculado com base no grupo de colaboradores que compõem o contrato. Isso significa que o uso do plano por todos os funcionários impacta diretamente nos reajustes.
Nesses casos, o reajuste é negociado entre a empresa e a operadora, levando em consideração esse índice. Se a empresa ultrapassa o limite previsto em contrato, o reajuste pode ser significativo, mesmo que o número de vidas seja pequeno.
Sendo assim, empresas com sinistralidade alta tendem a enfrentar dificuldades na renovação contratual e podem ter menos poder de negociação com as operadoras. Já empresas que controlam esse indicador conseguem melhores condições, redes mais amplas e até benefícios extras.
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Consequências de uma sinistralidade alta
Uma sinistralidade alta tem impactos importantes não apenas na saúde financeira da empresa e no valor dos planos, mas também no acesso dos colaboradores a um plano de saúde de qualidade e na saúde corporativa como um todo. Entre os principais impactos estão:
- Aumento expressivo no valor das mensalidades;
- Risco de cancelamento ou mudanças na cobertura;
- Crescimento do número de afastamentos;
- Perda de produtividade da equipe;
- Redução da cobertura assistencial para conter custos.
Além disso, uma sinistralidade elevada pode indicar que os colaboradores estão adoecendo com frequência, o que pode refletir problemas no ambiente de trabalho, excesso de estresse, alimentação inadequada, sedentarismo e falta de cuidados preventivos.
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Como reduzir a sinistralidade do plano de saúde
A boa notícia é que a sinistralidade pode (e deve) ser monitorada e controlada. Empresas que atuam com gestão de saúde corporativa e consultoria de saúde corporativa conseguem implementar ações eficazes para manter os custos sob controle sem comprometer o cuidado com os colaboradores.
1. Investir em Atenção Primária à Saúde (APS):
A Atenção Primária à Saúde é uma abordagem que prioriza a prevenção, promoção e cuidado contínuo, com foco em evitar o agravamento de doenças e o uso excessivo do pronto-socorro.
Com um acompanhamento mais próximo e personalizado, é possível diagnosticar problemas precocemente e orientar melhor os colaboradores sobre quando e como usar o plano.
2. Promover hábitos saudáveis:
Estimular a prática de atividade física, alimentação equilibrada e o sono adequado tem efeito direto na redução da sinistralidade. Pequenas mudanças de hábito, mesmo que graduais, fazem grande diferença na saúde e no comportamento de uso dos serviços médicos.
3. Estimular o uso racional do plano:
Orientar os colaboradores sobre os canais adequados para cada tipo de atendimento (consultas, pronto atendimento ou emergência) ajuda a evitar desperdícios.
Quanto mais os colaboradores entenderem como o uso do plano impacta a empresa, mais conscientes eles se tornam. Educação em saúde é uma ferramenta poderosa.
4. Implantar programas de medicina preventiva:
Campanhas de vacinação, check-ups periódicos, acompanhamento de doenças crônicas e suporte emocional são exemplos de medidas preventivas que evitam internações, tratamentos complexos e, consequentemente, despesas elevadas.
5. Utilizar a rede credenciada:
Estimular o uso da rede credenciada do plano é outra forma de otimizar custos. Ao recorrer aos serviços conveniados, os valores pagos pelas operadoras são menores, evitando reembolsos altos e controlando a sinistralidade.
6. Monitorar os indicadores:
Acompanhar com frequência os dados de utilização do plano permite identificar padrões e agir antes que os custos se descontrolem.
Essas estratégias combinadas podem reduzir consideravelmente os custos e manter a sinistralidade em níveis aceitáveis.
O papel da Nudge na gestão da sinistralidade
A Nudge é uma consultoria especializada em gestão de saúde corporativa que atua como parceira estratégica das empresas na busca por planos de saúde sustentáveis, eficientes e acessíveis.
Nosso trabalho vai muito além da contratação de um plano. Atuamos oferecendo uma abordagem completa, com base em inteligência de dados e foco na prevenção de riscos e otimização de benefícios.
Veja como podemos apoiar a sua organização:
- Diagnóstico completo da apólice: analisamos a sinistralidade, coparticipação, uso assistencial e perfil de saúde dos colaboradores para propor soluções eficazes.
- Campanhas sazonais de prevenção: organizamos ações alinhadas à realidade da empresa, como vacinação, saúde mental e ergonomia.
- Acompanhamento de casos críticos: ajudamos o RH no monitoramento de afastamentos e retorno assistido dos colaboradores.
- Negociação com operadoras: buscamos as melhores condições, redes e coberturas com base em dados.
- Customização por perfil e região: adaptamos a estratégia de saúde às necessidades específicas de cada público dentro da empresa.
Com a Nudge, sua empresa transforma a gestão de saúde em uma alavanca de engajamento, produtividade e sustentabilidade financeira.
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Conclusão: prevenir é o melhor negócio
A sinistralidade não é apenas um número. Ela reflete o cuidado com os colaboradores, a maturidade da gestão de saúde e a sustentabilidade financeira do plano.
Controlar esse indicador é essencial para manter os custos previsíveis, oferecer um bom benefício e preservar o bem-estar da equipe.
Com ações consistentes e apoio técnico, sua empresa pode sair do ciclo de reajustes imprevisíveis e construir uma política de saúde corporativa eficiente.
Quer saber como a Nudge pode ajudar a reduzir a sinistralidade na sua empresa? Fale com a gente e descubra como transformar a saúde em um diferencial competitivo.
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